Ginčų nagrinėjimas: kada negalioja sveikatos draudimas?

Lietuvos bankas, išnagrinėjęs ginčą dėl atsisakymo mokėti sveikatos draudimo išmoką už suteiktas medicinos paslaugas, nustatė, kad draudikas ir draudiko atstovas apdraustajai nesuteikė reikiamos informacijos apie kompensuojamas paslaugas pagal sveikatos draudimo sutartį. Todėl Lietuvos bankas rekomendavo draudikui – Compensa Life Vienna Insurance Group SE– padengti apdraustosios patirtas gydymo išlaidas – 643 eurus – ir išlaidas už gydytojo konsultacijas.

Reklama

Ginčas tarp draudiko ir apdraustosios kilo, kai 2019 m. vasarą apdraustoji kreipėsi į privačią gydymo įstaigą, kuri rekomendavo atlikti medicinines procedūras dienos stacionare. Moters sveikatą buvo apdraudęs jos darbdavys, o jos pasirinkta gydymo įstaiga buvo draudiko partnerė. 

Atlikus medicinines procedūras paaiškėjo, kad moteris sveikatos draudimo kortele pagal Ambulatorinio gydymo ir diagnostikos draudimo sąlygas atsiskaityti negali dėl išnaudoto pinigų limito, tad už paslaugas ji atsiskaitė banko kortele. Ginčas kilo tada, kai draudikas atsisakė kompensuoti patirtas sveikatos išlaidas, motyvuodamas savo atsisakymą tuo, kad apdraustosios atvejis patenka į draudimo taisyklėse nurodytų nedraudžiamųjų įvykių kategoriją, taip pat tuo, kad apdraustoji iš anksto neinformavo draudiko apie planuojamas procedūras ir kad pati apdraustoji pasirinko atsiskaitymo savo lėšomis būdą.  

Nagrinėdamas ginčą Lietuvos bankas nustatė, kad informacija apie nedraudžiamuosius įvykius ir išlaidų kompensavimo tvarką apdraustajai buvo pateikta neaiškiai. Jai nebuvo įteiktas specialiąsias draudimo sutarties sąlygas nustatantis dokumentas, kuriame būtų aiškiai išvardyta, kokie įvykiai pagal Ambulatorinio gydymo ir diagnostikos draudimo sąlygas laikomi nedraudžiamaisiais. Be to, pagal daudimo taisyklių sąlygų formuluotę ji pagrįstai galėjo tikėtis, kad jos patirtos medicinos išlaidos gali būti kompensuojamas pagal Ambulatorinio gydymo ir diagnostikos draudimo sąlygas.

Lietuvos bankas taip pat nustatė, kad draudiko atstovas – medicinos įstaiga – žinojo apie apdraustosios turimą sveikatos draudiko kortelę, kadangi ji šia kortele buvo atsiskaičiusi ir anksčiau. Tačiau draudiko atstovas nepaaiškino apdraustajai gydymo išlaidų kompensavimo tvarkos ir galinčių kilti nesklandumų, nors turėjo juos žinoti ir tinkamai įvertinti. Pareiškėja taip pat teigė tikėjusis, kad apie būsimas gydymo procedūras draudiką informuos draudiko partneris – medicinos įstaiga ir jai to daryti nereikia. O draudiko partneris, turėdamas galimybę nustatyti, kad sveikatos sutrikimas pripažintinas nedraudžiamuoju įvykiu, turėtų apie tai informuoti apdraustąją.

Ginčo nagrinėjimo metu draudikas Lietuvos bankui pateikė ir garso įrašą iš apdraustosios pokalbio su draudiko darbuotoja, kai buvo derinama atsiskaitymo pagal sveikatos draudimo sąlygas tvarka. Šis įrašas padėjo objektyviau nustatyti moteriai suteiktos informacijos apimtį ir atskleidė, kad apdraustoji ketino už medicinos paslaugas atsiskaityti sveikatos draudimo kortele, o ne savo lėšomis.  

Įvertinęs visas ginčo aplinkybes Lietuvos bankas rekomenduoja draudikui Compensa Life Vienna Insurance Group SE padengti draudėjos patirtas gydymo išlaidas, kurios siekia 643 eurus, ir gydytojo konsultacijos išlaidas.

Atkreipiame vartotojų dėmesį! 

• Draudikas turėtų parengti specialiąsias draudimo sutarties sąlygas nustatantį dokumentą, jei asmuo draudžiamas pagal sutartį, sudarytą su jo darbdaviu, kuriame aiškiai ir išsamiai išaiškinamos draudimo taisyklių sąlygas.
• Jei įsigyjant bet kokią finansinę paslaugą kyla klausimų, išaiškinimo į paslaugos teikėją kreipkitės raštu (pvz., el. paštu)– jei kiltų ginčas, raštu pateiktas atsakymas gali būti laikomas įrodymu.
• Jei žmogaus pasirinkta medicinos įstaiga yra draudiko partneris, kuris turi informaciją, ar sveikatos sutrikimas pripažintinas nedraudžiamuoju įvykiu, ji turėtų apie tai informuoti apdraustąjį.