Sekite naujienas

Sveikata

Ginčų nagrinėjimas: kada negalioja sveikatos draudimas?

Paskelbta

-

Lietuvos bankas, išnagrinėjęs ginčą dėl atsisakymo mokėti sveikatos draudimo išmoką už suteiktas medicinos paslaugas, nustatė, kad draudikas ir draudiko atstovas apdraustajai nesuteikė reikiamos informacijos apie kompensuojamas paslaugas pagal sveikatos draudimo sutartį. Todėl Lietuvos bankas rekomendavo draudikui – Compensa Life Vienna Insurance Group SE– padengti apdraustosios patirtas gydymo išlaidas – 643 eurus – ir išlaidas už gydytojo konsultacijas.

Ginčas tarp draudiko ir apdraustosios kilo, kai 2019 m. vasarą apdraustoji kreipėsi į privačią gydymo įstaigą, kuri rekomendavo atlikti medicinines procedūras dienos stacionare. Moters sveikatą buvo apdraudęs jos darbdavys, o jos pasirinkta gydymo įstaiga buvo draudiko partnerė. 

Atlikus medicinines procedūras paaiškėjo, kad moteris sveikatos draudimo kortele pagal Ambulatorinio gydymo ir diagnostikos draudimo sąlygas atsiskaityti negali dėl išnaudoto pinigų limito, tad už paslaugas ji atsiskaitė banko kortele. Ginčas kilo tada, kai draudikas atsisakė kompensuoti patirtas sveikatos išlaidas, motyvuodamas savo atsisakymą tuo, kad apdraustosios atvejis patenka į draudimo taisyklėse nurodytų nedraudžiamųjų įvykių kategoriją, taip pat tuo, kad apdraustoji iš anksto neinformavo draudiko apie planuojamas procedūras ir kad pati apdraustoji pasirinko atsiskaitymo savo lėšomis būdą.  

Reklama:

Vasarinės padangos - Pirkitpadangas.lt

Nagrinėdamas ginčą Lietuvos bankas nustatė, kad informacija apie nedraudžiamuosius įvykius ir išlaidų kompensavimo tvarką apdraustajai buvo pateikta neaiškiai. Jai nebuvo įteiktas specialiąsias draudimo sutarties sąlygas nustatantis dokumentas, kuriame būtų aiškiai išvardyta, kokie įvykiai pagal Ambulatorinio gydymo ir diagnostikos draudimo sąlygas laikomi nedraudžiamaisiais. Be to, pagal daudimo taisyklių sąlygų formuluotę ji pagrįstai galėjo tikėtis, kad jos patirtos medicinos išlaidos gali būti kompensuojamas pagal Ambulatorinio gydymo ir diagnostikos draudimo sąlygas.

Lietuvos bankas taip pat nustatė, kad draudiko atstovas – medicinos įstaiga – žinojo apie apdraustosios turimą sveikatos draudiko kortelę, kadangi ji šia kortele buvo atsiskaičiusi ir anksčiau. Tačiau draudiko atstovas nepaaiškino apdraustajai gydymo išlaidų kompensavimo tvarkos ir galinčių kilti nesklandumų, nors turėjo juos žinoti ir tinkamai įvertinti. Pareiškėja taip pat teigė tikėjusis, kad apie būsimas gydymo procedūras draudiką informuos draudiko partneris – medicinos įstaiga ir jai to daryti nereikia. O draudiko partneris, turėdamas galimybę nustatyti, kad sveikatos sutrikimas pripažintinas nedraudžiamuoju įvykiu, turėtų apie tai informuoti apdraustąją.

Ginčo nagrinėjimo metu draudikas Lietuvos bankui pateikė ir garso įrašą iš apdraustosios pokalbio su draudiko darbuotoja, kai buvo derinama atsiskaitymo pagal sveikatos draudimo sąlygas tvarka. Šis įrašas padėjo objektyviau nustatyti moteriai suteiktos informacijos apimtį ir atskleidė, kad apdraustoji ketino už medicinos paslaugas atsiskaityti sveikatos draudimo kortele, o ne savo lėšomis.  

Įvertinęs visas ginčo aplinkybes Lietuvos bankas rekomenduoja draudikui Compensa Life Vienna Insurance Group SE padengti draudėjos patirtas gydymo išlaidas, kurios siekia 643 eurus, ir gydytojo konsultacijos išlaidas.

Atkreipiame vartotojų dėmesį! 

  • Draudikas turėtų parengti specialiąsias draudimo sutarties sąlygas nustatantį dokumentą, jei asmuo draudžiamas pagal sutartį, sudarytą su jo darbdaviu, kuriame aiškiai ir išsamiai išaiškinamos draudimo taisyklių sąlygas.
  • Jei įsigyjant bet kokią finansinę paslaugą kyla klausimų, išaiškinimo į paslaugos teikėją kreipkitės raštu (pvz., el. paštu)– jei kiltų ginčas, raštu pateiktas atsakymas gali būti laikomas įrodymu.
  • Jei žmogaus pasirinkta medicinos įstaiga yra draudiko partneris, kuris turi informaciją, ar sveikatos sutrikimas pripažintinas nedraudžiamuoju įvykiu, ji turėtų apie tai informuoti apdraustąjį.

Naujienos

Verslo Vikingai

Technologijos2 savaitės prieš

Kriptovaliutų mokėjimų surinkimo paslaugos verslams: teisinių iššūkių rinkoje daug, bet požiūris vis pozityvesnis

Apie kriptovaliutų mokėjimus tikrai esate girdėję, o tai šiandien ypač aktyviai naudojama ir verslo sektoriuje. Įmonės „CoinGate” bendraįkūrėjas ​​Dmitrijus Borisenka...

Verslo vikingai4 savaitės prieš

Sėkmingą šakočių ir autentiškų gardėsių verslą įkūrusi Sandra atskleidžia: „Versle galima suklysti, galima padaryti daug klaidų, bet nepavyksta tik tiems, kurie nebando.”

Visą gyvenimą meilę maistui ir įvairių skanumynų gaminimui jautusi Sandra Riepšienė, prieš 13 metų nusprendė pabandyti įgyvendinti svajonę ir kartu...

Dirbtinis intelektas2 mėnesiai prieš

Generatyvinis dirbtinis intelektas: pagalba ar grėsmė visuomenei?

Įvairūs  dirbtinio intelekto įrankiai šiandien vis aktyviau naudojami įvairių organizacijų ir specialistų, siekiant pagreitinti, efektyvinti įvairius darbo procesus. Visgi, netrūksta ...

Verslo vikingai3 mėnesiai prieš

NordLayer paslauga: kas tai ir kuo naudinga šiandien kiekvienam verslui?

Globaliame verslo pasaulyje, vienas iš svarbiausių uždavinių yra suvaldyti saugumą ir galimas kibernetinių atakų rizikas, kurios gali padaryti neišmatuojamos žalos...

Verslo vikingai3 mėnesiai prieš

„Linkedist” agentūros įkūrėja Kotryna Kurt: apie verslo pradžią, iššūkius ir tai, kodėl kiekviena įmonė privalo būti linkedin platformoje

Dar gyvendama Danijoje, jauna marketingo specialistė Kotryna Kurt atrado tuo metu sparčiai populiarėjančią Linkedin platformą. Tuo metu tai padėjo jai...

Visos teisės saugomos.© 2015-2023 | Kopijuoti draudžiama |